Großherzogtum Hessen/Regierungsblatt 1851/322
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| Großherzogtum Hessen/Regierungsblatt 1851 | |
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No. 28.
Ich erkläre hierdurch meinen Beitritt zu der Staatsassecuranz-Anstalt für die Stellvertretung auf das Jahr 18 .., als Versicherer für meinen Sohn Caspar,*) und übernehme demzufolge alle Verbindlichkeiten, welche den Theilnehmern an dieser Anstalt nach den Statuten vom 16. September 1851 (Regierungsblatt Nr. 28) obliegen.
- Arheilgen den ..ten 18..
Daß der hiesige Ortsbürger Adam Kleber Vorstehendes eigenhändig unterschrieben hat, bescheinigt:
- Arheilgen den ..ten 18..
(Siegel.)
- Der Bürgermeister
- N. N.
*)Versichert sich etwa der Militärpflichtige selbst, so muß gesetzt werden: "für mich selbst".
Da der Ortsbürger Adam Kleber zu Arheilgen im
- seinen Beitritt zu der Staatsassecuranz-Anstalt für die Stellvertretung auf das Jahr
18.. als Versicherer für seinen Sohn Caspar erklärt und die festgesetzte Einlage von ......... Gulden .... Kreuzer heute baar zur Assecuranzkasse bezahlt hat, so wird ihm die gegenwärtige Versicherungsurkunde Nummer Vierhundert und dreißig ertheilt, kraft welcher derselbe die in den Statuten vom 16. September 1851 (Regierungs-Blatt Nr. 28) bestimmten Rechte zu genießen hat.
- Darmstadt den ....ten 18....
Der Kassier und Rechner der Assecuranzkasse. (Siegel.)
- N. N.
Vidirt und unter Nr. 430 in das Controlbuch eingetragen.
- Darmstadt am ....ten 18....
(Siegel.)