Großherzogtum Hessen/Regierungsblatt 1895/045

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Großherzogtum Hessen/Regierungsblatt 1895
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Nr. 9.

Anlage III.

(Name der ausstellenden Behörde.)
Nr. . . . . . .

Erlaubnißschein
zum Erwerb von Gift.

Der etc. (Name, Stand) ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... zu (Wohnort und Wohnung) ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
      Die (beziehungsweise Firma) ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
wünscht (Menge) ... ... ... ... ... (Name des Gifts) ... ... ... ... ... zu erwerben, um
damit ... ... ... ... ... (Zweck, zu welchem das Gift benutzt werden soll) ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
      Gegen dies Vorhaben ist diesseits nach stattgefundener Prüfung nichts zu erinnern ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

... ... ... ... ... ... ..., den ^ten/_" ... ... ... ... ... ... ... ... ... 18 .......... .

	(Bezeichnung der ausstellenden Behörde.) (Namensunterschrift.)
(Siegel.)

      Dieser Schein macht die Ausstellung einer Empfangsbescheinigung (Giftschein) gemäß ... ... ... ... ... nicht entbehrlich. Er verliert mit dem Ablaufe des 14. Tages nach dem Ausstellungstage seine Gültigkeit, sofern etwas Anderes oben nicht ausdrücklich vermerkt ist.