Großherzogtum Hessen/Regierungsblatt 1885/150

GenWiki - Digitale Bibliothek
Großherzogtum Hessen/Regierungsblatt 1885
<<<Vorherige Seite [149]	Nächste Seite>>> [151]
Datei:Grossherzogtum Hessen Regierungsblatt 1885.djvu
Hilfe zur Nutzung von DjVu-Dateien
Texterfassung: korrigiert
Dieser Text wurde anhand der angegebenen Quelle einmal korrekturgelesen. Bevor dieser Text als fertig markiert werden kann, ist jedoch noch ein weiterer Korrekturdurchgang nötig.

Wegen Überbreite der Tabelle bitte zwecks Darstellung derselben nach unten scrollen.

Nr. 28.

Liquidation
auf Grund
des § 5 Absatz 9 des Unfallversicherungsgesetzes vom 6. Juli 1884.

Krankenkasse (Name, Art, Sitz): ...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
Aufsichtsbehörde (Name, Sitz):......................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................

1)	Betrieb, in welchem sich der Unfall ereignet hat; Name des Unternehmers (Firma); genaue Ortsangabe (eventuell Straße und Hausnummer) :
2)	Vor- und Zuname des verletzten Kassen- mitgliedes: Wohnort, Wohnung:
3)	Datum des Unfalls:
4) D a t u m	a. der Wiederaufnahme der Arbeit, oder b. des erfolgten Ablebens, oder c. des Ablaufs der dreizehnten Woche nach Eintritt des Unfalles:	zu a: zu b: zu c:
5)	Anzahl der Tage, für welche dem Verletzten vom Beginn der fünften Woche nach Eintritt des Un- falles bis zur Wiederherstellung (bis zum etwa erfolgten Ableben; beziehungsweise bis zum Ablauf der dreizehnten Woche) Krankengeld gezahlt worden ist:

6)	Betrag des	a. der Berechnung des Krankengeldes zu Grunde gelegten täglichen Arbeitslohnes . . . . . . b. (gesetzlichen) (statutenmäßigen) Krankengeldes für den Tag . . . . . . c. auf Grund des § 5 Absatz 9 des Unfallversicherungsgesetzes für den Tag gewährten Krankengeldes . . . . . .
7)	Berechnung. - Das verletzte Kassenmitglied hat vom Beginn der fünften Woche seit Eintritt des Unfalles an Krankengeld insgesammt empfangen: und zwar für . . . Tage (vergl. Ziffer 5) á . . . . (vergl. Ziffer 6 c), zusammen . . Dem Kassenmitgliede stand für die gleiche Zeit (gesetzlich) (statutenmäßig) zu und zwar für . . . Tage (vergl. Ziffer 5) á . . . . (vergl. Ziffer 6 b), zusammen . . . . . . Mehrauslage, welche der Kasse vom Betriebsunternehmer zu erstatten ist . . . . . .
8)	Bemerkungen: